Sarcoidosis Masquerading as Atrial Fibrillation: Interesting Case Discussion as Well as Recent Advances in Diagnosis and Management of Cardiac Sarcoidosis.

This report presents a case of cardiac sarcoidosis initially manifested with atrial fibrillation. This behavior is very uncommon in spite of the fact that the disease is multisystemic, affecting predominantly the lungs. It is emphasized that the diagnosis of the cardiac involvement is difficult, and when this occurs, can lead to conducting system disturbances, heart failure or sudden death (SD). The diagnosis can be made by evaluating the clinical manifestations, the noninvasive tests like ECG, Holter monitoring, chest radiography, thoracic computed tomography, magnetic resonance image and positron emission tomography. In general, sarcoidosis is treated with steroid compounds with good outcome, mainly when performed in the initial phases of the disease. Other cardiac manifestations, such as arrhythmias, atrioventricular block or heart failure, are managed similar to other cardiomyopathies.

Cardiac electrophysiological assessment in patients with sarcoidosis.

BACKGROUND: Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disease of unknown origin that can cause sudden death. OBJECTIVE: Electrophysiological evaluation of patients with suspected sarcoidosis with cardiac involvement. METHODS: We studied 22 patients with mean age of 55.32 ± 13.13 years, diagnosed with sarcoidosis and suspected cardiac involvement. These patients underwent clinical evaluation, laboratory tests, electrocardiogram, echocardiogram, 24-hour Holter, technetium or gallium scintigraphy and electrophysiological study. In selected cases, we performed positron emission tomography or magnetic resonance imaging. Patients were followed up in the outpatient care service with quarterly visits. RESULTS: Cardiac involvement was confirmed in four (18.2%) patients. Ventricular extrasystoles with density > 100/24 h were documented in 24-Holter monitoring in 12 (54.5%) patients. Electrophysiological studies revealed an increased HV interval in seven patients (31.8%) and increased Wenckebach point in four (18.2%) patients. There was induction of atrial fibrillation in seven patients (31.8%) and sustained ventricular tachycardia in one patient (4.5%). Four patients with confirmed cardiac sarcoidosis had documented ventricular extrasystoles with density > 100/24 h. Out of these, two had prolonged HV interval and atrial fibrillation was induced in two of them. Sustained ventricular tachycardia was not induced in any of these patients. After mean follow-up period of 20.9 ± 15.7 months, one patient with cardiac sarcoidosis had sudden death. CONCLUSION: Patients with sarcoidosis and suspected cardiac involvement have a high prevalence of ventricular extrasystoles (VEs) and conduction system disorders.

Avaliação eletrofisiológica cardíaca em pacientes com sarcoidose / Cardiac electrophysiological assessment in patients with sarcoidosis / Evaluación electrofisiológica cardíaca en pacientes con sarcoidosis

FUNDAMENTO: Sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de origem desconhecida que pode causar morte súbita. OBJETIVO: Avaliação eletrofisiológica de pacientes com sarcoidose com suspeita de comprometimento cardíaco. MÉTODOS: Foram estudados 22 pacientes com média de idade de 55,32 ±13,13 anos, com diagnóstico de sarcoidose e suspeita de comprometimento cardíaco. Foram submetidos à avaliação clínica, exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24h, cintilografia com gálio ou tecnécio e estudo eletrofisiológico. Em casos selecionados foi realizada tomografia por emissão de pósitrons ou ressonância magnética. Os pacientes foram seguidos ambulatoriamente com consultas trimestrais. RESULTADOS: Comprometimento cardíaco foi comprovado em quatro (18,2 por cento) pacientes. Extrassístoles ventriculares com densidade > 100/24h foram documentadas no Holter de 24h em 12 (54,5 por cento) pacientes. O estudo eletrofisiológico revelou aumento do intervalo HV em sete (31,8 por cento) e ponto de Wenckebach aumentado em quatro (18,2 por cento) pacientes. Houve indução de fibrilação atrial em sete (31,8 por cento) e de taquicardia ventricular sustentada em um (4,5 por cento). Nos quatro pacientes com sarcoidose cardíaca confirmada, extrassístoles ventriculares, com densidade > 100/24h foram documentadas em todos, dois apresentavam intervalo HV prolongado e fibrilação atrial foi induzida em dois. Taquicardia ventricular sustentada não foi induzida em nenhum desses pacientes. Após período médio de acompanhamento de 20,9 ± 15,7 meses, um paciente com sarcoidose cardíaca apresentou morte súbita. CONCLUSÃO: Pacientes com sarcoidose e suspeita de envolvimento cardíaco apresentam alta prevalência de EVs e distúrbios do sistema de condução.

BACKGROUND: Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disease of unknown origin that can cause sudden death. OBJECTIVE: Electrophysiological evaluation of patients with suspected sarcoidosis with cardiac involvement. METHODS: We studied 22 patients with mean age of 55.32 ± 13.13 years, diagnosed with sarcoidosis and suspected cardiac involvement. These patients underwent clinical evaluation, laboratory tests, electrocardiogram, echocardiogram, 24-hour Holter, technetium or gallium scintigraphy and electrophysiological study. In selected cases, we performed positron emission tomography or magnetic resonance imaging. Patients were followed up in the outpatient care service with quarterly visits. RESULTS: Cardiac involvement was confirmed in four (18.2 percent) patients. Ventricular extrasystoles with density > 100/24h were documented in 24-Holter monitoring in 12 (54.5 percent) patients. Electrophysiological studies revealed an increased HV interval in seven patients (31.8 percent) and increased Wenckebach point in four (18.2 percent) patients. There was induction of atrial fibrillation in seven patients (31.8 percent) and sustained ventricular tachycardia in one patient (4.5 percent). Four patients with confirmed cardiac sarcoidosis had documented ventricular extrasystoles with density > 100/24h. Out of these, two had prolonged HV interval and atrial fibrillation was induced in two of them. Sustained ventricular tachycardia was not induced in any of these patients. After mean follow-up period of 20.9 ± 15.7 months, one patient with cardiac sarcoidosis had sudden death. CONCLUSION: Patients with sarcoidosis and suspected cardiac involvement have a high prevalence of ventricular extrasystoles (VEs) and conduction system disorders.

FUNDAMENTOS: Sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocido que puede causar la muerte súbita. OBJETIVOS:Evaluación electrofisiológica de los pacientes con sarcoidosis con sospecha de afectación cardíaca. MÉTODOS:Se estudiaron a 22 pacientes con una media de edad de 55,32 ± 13,13 años, con diagnóstico de sarcoidosis y sospecha de afectación cardíaca.Se sometieron a evaluación clínica, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, ecocardiograma, Holter de 24 h, centellografía con galio o tecnecio y estudio electrofisiológico. En los casos seleccionados se realizó tomografía por emisión de positrones o la resonancia magnética.Los pacientes fueron seguidos en ambulatorio, en consultas trimestrales. RESULTADOS:La afectación cardíaca se comprobó en cuatro (18,2 por ciento) pacientes.Extrasístoles ventriculares con densidad > 100/24 h se documentaron en el Holter de 24 h en 12 (54,5 por ciento) pacientes.Los estudios electrofisiológicos revelaron un aumento del intervalo HV en siete (31,8 por ciento) y punto de Wenckebach aumentado en cuatro (18,2 por ciento) pacientes. No hubo inducción de fibrilación auricular en siete (31,8 por ciento) y de taquicardia ventricular sostenida en uno (4,5 por ciento). En los cuatro pacientes con sarcoidosis cardiaca confirmada, extrasístoles ventriculares (EVs), con densidad > 100/24 h se documentaron en todos, dos presentaban prolongación del intervalo HV y fibrilación auricular se indujo en dos. La taquicardia ventricular sostenida no fue inducida en cualquiera de estos pacientes. Después de un periodo medio de seguimiento de 20,9 ± 15,7 meses, un paciente con sarcoidosis cardíaca tuvo muerte súbita. CONCLUSIÓN: Los pacientes con sarcoidosis y sospecha de afectación cardíaca tienen una alta prevalencia de EVs y trastornos del sistema de conducción.

Diagnóstico diferencial e tratamento das taquicardias com QRS largo / Differential diagnosis and management od wide QRS complex tachycardias

A ocorrência de taquicardias supraventriculares com complexo QRS largo no pronto-socorro é frequente e as decisões diagnósticas e terapêuticas, por vezes, têm que ser assumidas de imediato. O diagnóstico diferencial alargados e taquicardia ventricular é fundamental para o adequado tratamento. Assim, os principais aspectos do diagnóstico diferencial entre as taquicardias com complexos QRS largos são abordados, enfatizando aberrância por distúrbio da condução intraventricular como o bloqueio de ramo, as taquicardias em portadores de pré-excitação e a taquicardia ventricular. Faz-se um destaque de algumas formas de taquiarritmias, principalmente a fibrilação atrial, o flutter atrial, a taquicardia atrial ectópica e a taquicardia fascicular, sempre com a exibição eletrocardiográfica de complexos QRS largos. Finalmente, descreve-se o tratamento mais adequado no pronto-socorro, sempre com base nas evidências mais recentes, listando os agentes antiarrítmicos mais conhecidos e suas respectivas indicações e doses.

Diagnóstico diferencial e tratamento das taquicardias supraventriculares na sala de emergência / Differential diagnosis anda treatment of supraventricular tachycardias in the emergency room

A ocorrência de taquicardias supraventriculares nas salas de emergência é frequente e as decisões diagnósticas e terapêuticas, por vezes, têm que ser assumidas de forma rápida e segura. Assim, a caracterização de taquicardia por reentrada nodal atrioventricular, taquicardias usando vias anômalas, fibrilação/"flutter" atrial e taquicardia atrial ectópica sempre deve ser cogitada pelos médicos plantonistas. Além do mais, o diagnóstico diferencial entre taquicardias supraventriculares com complexos QRS alargados e taquicardia ventricular é fundamental no ambiente de emergência. Após a caracterização da arritmia, a escolha da melhor terapêutica é o passo seguinte. Neste artigo são abordados os principais tópicos do diagnóstico diferencial entre as taquicardias supraventriculares, principalmente as que se manifestam com complexos QRS alargados (aberrância por distúrbio da condução intraventricular, como o bloqueio de ramo e as taquicardias com pré-excitação) e a taquicardia ventricular. São enfatizados os proncipais meios para caracterizar uma taquicardia supraventricular, como eletrocardiograma com derivação esofagiana e uso de massagem do seio carotídeo. Finalmente, o tratamento mais adequado nas emergências, sempre baseando-se bas evidências mais recentes, também está revisado, listando os agentes antiarrítmicos mais conhecidos e suas respectivas indicações e doses.

Persistent inappropriate sinus tachycardia after radiofrequency ablation of left lateral accessory pathway.

A patient with palpitations and narrow QRS tachycardia was evaluated. In the EP study an atrioventricular reentrant tachycardia mediated by a left lateral accessory pathway was identified and catheter ablation was performed with success. A week later she returned with palpitations and pre-syncope. The resting ECG showed a sinus tachycardia with 110 bpm. After unsuccessful clinical treatment with beta-blockers, diltiazem and digoxin she underwent sinus node modification using radiofrequency catheter ablation with success. We postulated that RF application to ablate the lateral accessory pathway damaged the parasympathetic innervation in the left atrioventricular groove, causing inappropriate sinus tachycardia.

Fibrilação atrial em insuficiência cardíaca: significado, prognóstico e manuseio / Atrial fibrillation in patients with heart failure: clinical significance, prognosis, and assessment

A fibrilação atrial é muito prevalente na população geral, principalmente nos idosos. Sua associação com insuficiência cardíaca é uma condição crônica e letal, com altas taxas de hospitalização e mortalidade anuais. Embora seja ainda assunto debatido, parece que o prognóstico piora quando essa associação está presente, devendo sempre levar em consideração a cardiopatia de base, as condições funcionais cardíacas e os fatores associados, como pneumopatias, hipertensão e diabetes. A abordagem terapêutica está embasada na reversão para ritmo sinusal quando as condições são favoráveis, como idade, presença de poucos sintomas, curta duração, cardiopatia de base sob controle clínico, boa tolerabilidade a antiarrítmicos, dimensões aceitáveis do átrio esquerdo e função preservada do ventrículo esquerdo. Embora ainda sob discussão, o controle do ritmo (reversão) vs. o controle da freqüência cardíaca (manter em fibrilação atrial e controlar a resposta ventricular)deve nortear a decisão do cardiologista para cada paciente, considerando-se fatores clínicos, conhecimentos armazenados até o momento derivados de grandes ensaios e condições estratégicas locais. Para reversão existem a cardioversão elétrica e a química, usando-se amiodarona endovenosa ou quinidina por via oral, esta com o alerta da possibilidade de pró-arritmia, enquanto para a manutenção do ritmosituam-se as preparações orais da amiodarona, dos digitálicos, dos betabloqueadores e dos bloqueadores dos canais de cálcio, ao lado da anticoagulação nos pacientes de alto risco para fenômenos tromboembólicos.

Slow junctional rhythm during catheter ablation of right posteroseptal accessory pathway causing transient atrioventricular block.

A male patient with palpitations and syncope during an episode of atrial fibrillation was evaluated. After DC cardioversion, the ECG showed a pattern of pre-excitation compatible with right posteroseptal bypass tract. The patient was submitted to RF. During energy application a slow junctional rhythm without AV block was noted. Twenty-four hours after the procedure AV block was observed. The AV conduction was resumed spontaneously 48 hours later with unremarkable outcome up to 1 year. We postulated that the edema caused by RF application damaged the compact AV node, causing transient AV block. The AV node lesion has been manifested by a fast junctional rhythm, but in this case we observed that even a slow junctional rhythm could do it.

Ablaçäo por cateter do flutter atrial. Caracterizaçäo eletrofisiológica da interrupçäo da conduçäo pelos istmos posterior e septal / Catheter ablation of atrial flutter. Electrophysiological characteriztion of posterior and septal isthmus block

Objetivo - Avaliar os tipos de bloqueio obtidosno istmos posterior (entre o anel tricuspídeo e veia cava inferior) e septal ( entre o anel tricuspídeo e óstio do seio coronário), após ablaçäo do flutter atrial (FLA). Métodos - Foram submetidos à ablaçäo por radiofrequência (RF) 14 pacientes com FLA tipo I (9 homens) em 16 procedimentos. A ativaçäo atrial ao redor do anel tricuspídeo foi avaliada em ritmo sinusal utilizando-se cateter "Halo" com 10 pares de eletrodos (Hl-2 a H19-20), durante estimulaçäo do seio coronário proximal (SCP) e regiäo póstero-lateral do átrio direito (Hl-2), antes e após ablaçöes lineares. De acordo com a frente de programaçäo do impulso definiu-se: ausência de bloqueio (conduçäo bidirecional com retardo num dos sentidos) e bloqueio completo (ausência de conduçäo pelo istmo). O intervalo desta ativaçäo ("delta"SCP/H1-2) foi analisado. Resultados - Bloqueio completo foi obtido em 7 procedimentos (44 "por cento") e incompleto em 4 (25 "por cento"). O "delta"SCP/H1-2 foi de 74 "mais ou menos" 26ms no primeiro grupo e de 30,5 "mais ou menos" 7,5ms no segundo (p "menos" 0,05). Em 5 casos näo demonstrou-se bloqueio. Num seguimento médio de 12 meses, ocorreu recorrência do FLA nos 6 pacientes com bloqueio incompleto ou ausente e e nenhum com bloqueio completo (p "menor" 0,001). Conclusäo - A verificaçäo de bloqueio completo pelo mapeamento multipolar atrial é uma estratégia eficaz para definir o sucesso e recorrência clínica na ablaçäo do FLA tipo I.